סוגיות במדיניות הבריאות

Bookmark and Share
  1. אי-השוויון בנגישות ובשימוש בשירותי הבריאות

חוק ביטוח בריאות (בתוקף מאז ינואר 1995) מבוסס, לפי הכתוב בו, על עקרון השוויון בנגישות ובשימוש בשירותי הבריאות. לשם כך נקבעו מס בריאות וסל שירותי בריאות אחיד, כאשר המדינה אחראית להשלמת מימונו (נוסף להכנסות ממס הבריאות).

חוק ביטוח בריאות לא צמצם את הפערים הנובעים מן המעמד החברתי-כלכלי (הכנסה). להיפך: לפי מחקר של מכון ברוקדייל ("ביטוח סוציאלי" מס' 51, מאי 2001), אי-השוויון בבריאות הקשור בהכנסה גדל בשנים שלאחר כניסת חוק ביטוח ממלכתי לתוקף.

הסיבה: מאחר שבריאות היא פועל יוצא של הכנסה לנפש, השכלה (בעיקר של נשים), רמת חיים, צפיפות דיור, סגנון חיים וכו', הרי המגמה השלטת (מאז מחצית שנות ה-80) של העמקת הקיטוב בהכנסות והרחבת הפערים בהשכלה, הובילה גם להעמקת הפערים בבריאותן של קבוצות שונות באוכלוסיה.

מחקר על הנגישות לשירותי הבריאות בדרום ("ביטוח סוציאלי" מס' 51) מראה, כי בכל הנוגע לכוח אדם רפואי וסיעודי ולמיטות אישפוז, נותרו הפערים שהיו בין הדרום למרכז. למרות שהחוק יצר תמריצים לחלק מהקופות להרחיב את השירותים שלהן בדרום, החוק השיג רק באופן חלקי את הקטנת אי-השוויון בין הדרום למרכז בהקצאת שירותי הבריאות.

                                                       1993                           1997

פלח השוק באחוזים                    כלל ארצי   דרום              כלל ארצי   דרום

קופת חולים כללית                        68           77                     59        64

לאומית                                        9             7                       10        9

מכבי                                           16            9                       21        20

מאוחדת                                      7              7                       10        7

אחת המסקנות של המחקר היא, שנוסחת הקפיטציה הקיימת אינה מתקנת עיוותים בהקצאת משאבים לאזור הדרום.

במחקרים אחרים נמצא, כי הכנסה נמוכה פירושה רמת בריאות ירודה יותר. אך למרות שרמת בריאות ירודה מחייבת נגישות גבוהה יותר לשירותי בריאות, בפועל קיימת לגבי בעלי ההכנסה הנמוכה אפליה בנגישות לשירותים, כמו המתנה ארוכה יותר לרופא, ויתור על שירות או רכישת תרופה בשל המחיר או בשל מרחק נסיעה.

המסקנה היא, שיש לכלול בהקצאה של המשאבים לבריאות מספר משמעותי של גורמים חברתיים-כלכליים, כדי להבטיח שוויון בהספקת שירותי הבריאות בין קבוצות אוכלוסיה שונות (יהודים וערבים) ובין אזורים שונים.

  1. מימון סל הבריאות וביטול המס המקביל

כבר מן השנה הראשונה להפעלת חוק ביטוח בריאות, התגלה, כי התחייבות האוצר לאיזון תקציבי לגבי סל הבריאות אינה אלא מס שפתיים.

לפי חוק ביטוח בריאות, הממשלה חייבת להשלים כל סכום החסר למימון הסל, וזאת מעבר לתשלומי המבוטחים. לכאורה, הסעיף הזה מבטיח, כי לא יהיו גרעונות במימון הסל. בפועל, האוצר פועל דרך קבע כדי לצמצם את הוצאות הממשלה למימון הסל. כך, למשל, הטילו במסגרת חוק ההסדרים את התשלומים עבור ביקור אצל רופא מקצועי ועבור שירותים רפואיים שונים.

אחד הגורמים שהשפיעו לרעה על מימון סל הבריאות היה ביטול המס המקביל. מס חשוב זה, שהיה מוטל על המעבידים, בוטל בשני שלבים בתחילת שנות ה-90, ועם הנהגת חוק ביטוח בריאות, המס כבר לא היה קיים. לכאורה, מאחר שהממשלה מחוייבת להשלים את הסכום החסר למימון הסל, ביטול המס המקביל לא היה צריך לשנות לגבי קופות החולים. בפועל, ביטול המס הגדיל את הלחץ של הממשלה על הקופות לצמצם את הוצאותיהן, כלומר להעניק פחות שירותים.

עיקר העניין הוא בכך, שגביית המס המקביל היתה מתעדכנת אוטומטית לפי עליית סך השכר במשק, ולכן הסכום היה גדל בכל שנה לפי גידול הקף השכר. לאחר ביטול המס המקביל, הממשלה, הצריכה בכל שנה להגדיל את הסכום הבא במקום ההכנסות מהמס, מנסה למנוע את העידכון בהציגה את הגידול כ"הוכחה" לבזבוז ולצורך בהתייעלות.

ביטול המס המקביל הגדיל את הוצאות הממשלה במיליארדי שקלים. בשש השנים 2000-1995 הסתכמו הסכומים שהיה על האוצר לשלם לכיסוי הוצאות סל הבריאות במקום תשלומי המעבידים למס המקביל בקרוב ל-50 מיליארד שקל (במחירי 2000). סכומים גבוהים אלה משמשים תירוץ ללחץ של הממשלה לקיצוץ במיכלול ההוצאות למטרות חברתיות, לרבות בתחום הבריאות.

להשוואה: בשנים 2000-1996, ההפרש בין עלות סל הבריאות, שקבעה הממשלה לבין  העלות  המשקפת את  הגידול   באוכלוסיה   והשינויים   הטכנולוגיים  הסתכם ב-7  מיליארד שקל בקירוב (מרכז אדווה, נובמבר 1999).

לכן החזרת המס המקביל היא תביעה סוציאלית מרכזית, אשר תקל במידה רבה על מימון סל הבריאות ועל תקציבי קופות החולים וגם תקדם את הצדק החברתי.

  1. מדיניות ההפרטה ותוכנית השר"פ

מדיניות ההפרטה, המופעלת גם בתחום שירותי הבריאות,  מובילה להעמקת הפערים בזמינות השירות ולכן מעמיקה את הפערים ברמת הבריאות.

דוגמא מן הזמן האחרון: הסרת הפיקוח על מחירי התרופות הביאה לייקורן לאזרח ב-50 עד 100 אחוז. תשלומי ההשתתפות העצמית פוגעים בנגישות של שכבות מסויימות לשירות הרפואי הציבורי.

הטענות בזכות ההפרטה ציינו כנימוק את היעילות הגדולה יותר (בכיכול) של המגזר הפרטי לעומת המגזר הציבורי. יעילות זו מתבטאת, לדברי חסידי ההפרטה, בהספקת שירות איכותי יותר בעלות נמוכה יותר.

בפועל, מגמת ההפרטה בשירותים הציבוריים (חינוך, בריאות, סעד) נועדה:

(א)      להקטין את האחריות של הממשלה ואת המימון הממשלתי לתחומים אלה ולהעביר את האחריות והמימון במידה רבה יותר לאזרחים.

(ב)      לקדם את ההתעשרות של חברות ובעלי הון מן "השלל" של ההפרטה.

(ג)       ליצור "מדינת רווחה פרטית" עבור העשירון העליון.

בתחום הבריאות, "הביטוח המשלים", שהוא ההבט הנפוץ של רפואה פרטית במיסגרת הרפואה הציבורית, נכלל, ולא במקרה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

צורה אחרת של הפרטה שכבר קיימת – כניסה מועדפת לבתי חולים ציבוריים, המוענקת לחברים ב"מועדונים של תומכים עשירים", של אותם בתי חולים.

על הפרק נמצאות כבר שני עשורים הסוגיות של תיאגוד בתי החולים ושל הנהגת שירות רפואי פרטי (נוסף). בתוקף החלטה של הממשלה מדצמבר 1991 (ממשלת שמיר), חמישה בתי חולים ממשלתיים נרשמו כתאגידים (חברות). אולם פעילותם זו נפסקה כעבור שנה (ממשלת רבין). ההתנגדות לצעד זה באה בעיקר מצד האחיות ועובדי המינהל והמשק. הרופאים, לעומת זאת, הגיעו להסכם, לפיו הותר קיומם של שירותי רפואה פרטיים בתחומי בית החולים הממשלתי הרשום כתאגיד.

אולם למרות שהתיאגוד הרשמי נבלם, בתי החולים הממשלתיים לא הפסיקו לפעול בכיוון זה בשיטה של "דונם ועוד דונם". כך נולדו "קרנות המחקר", המעסיקות חלק גדל של עובדי בתי החולים, השירותים הניתנים במיסגרת הביטוח המשלים ועוד.  שיטה זו הרחיבה את הפערים בין בתי החולים במרכז לבין בתי החולים בפריפריה.

על סדר היום עומדת הנהגתו של השר"פ, שפירושה שימוש במתקנים ציבוריים למתן שירותים רפואיים פרטיים, הממומנים באמצעות ביטוח פרטי. הלחץ העיקרי להנהגת שר"פ בא מכיוון חברות הביטוח הפרטיות, אשר ימכרו את הפוליסות לביטוח בריאות פרטי שיכלול שירותי שר"פ בבתי החולים. אך גם הארגון הכללי של הרופאים (הר"י) תומך בכך. עובדי בתי החולים, פרט לרופאים, מתנגדים להנהגת שר"פ, כי צעד זה יגדיל את מיספר העובדים בחוזים אישיים ובאמצעות חברות כוח אדם על חשבון העובדים המאורגנים, וילחץ להרעת תנאיי עבודתם.

בעוד שאין מחקר המראה, כי תיאגוד (הפרטה) של בתי חולים, לרבות הנהגת שר"פ, מגדילים את היעילות של המערכת, מקצרים תורים ומשפרים את השירות, ישנם מחקרים (לגבי אנגליה, למשל) המראים, כי תיאגוד והכנסת רפואה פרטית לבתי החולים מגדילים את ההוצאות המינהליות ואת ההוצאה הלאומית לבריאות ומרחיבים פערים של זמינות ושימוש בשירותי הבריאות. נוסף לפערים הגדלים בשירות הרפואי (תור לניתוח, ביצוע הניתוח על-ידי רופא בכיר וכו'), ישנה גם סכנה, כי האוצר ידרוש מבתי החולים לממן חלק גדל של ההוצאות באמצעות ההכנסות מהרפואה הפרטית. בתי החולים בפריפריה לא יוכלו לעמוד במטלות התיאגוד ועלולים לכן להתמוטט.

  1. שחיקת הרפואה המונעת

שירותי הרפואה המונעת מהווים כ-5 אחוזים בלבד מתקציב משרד הבריאות. האוצר פועל בשיטתיות לכירסום התקציבים של השירותים האלה ולהעברתם מאחריות המדינה לאחריות קופות החולים.

כך לוחץ האוצר כבר כמה שנים להעברת התחנות לבריאות המשפחה (טיפות חלב) לאחריות קופות החולים. תיקון לחוק ביטוח בריאות, אותו יזמו גוז'נסקי ואחרים, קובע כי השירות הזה יינתן על-ידי המדינה ובמימונה. אך גם החוק אינו עוצר את האוצר. כדי להשיג את המטרה של הוצאת טיפות חלב מאחריות המדינה, "מייבש" האוצר את טיפות חלב. האוצר אינו מעדכן את הסעיף הזה בתקציב משרד הבריאות לפי הגידול במיספר התינוקות והגידול בהקף החיסונים הניתנים. במקביל, משרד הבריאות והעיריות מפטרים אחיות בריאות הציבור, המועסקות בטיפות חלב, ומקבלים במקומן אחיות באמצעות חוזים אישיים או חברות כוח אדם.

רפואת בית הספר נשחקה בהתמדה, וכעת על סדר היום – תיקון לחוק ביטוח בריאות, שיזמו גוז'נסקי ואחרים, ואשר נועד להבטיח שירות בריאות מונע טוב יותר לכל התלמידים, מגן חובה ועד סוף התיכון.

בארץ מושקעים תקציבים זעומים בפעולות בתחום קידום הבריאות, שהיתרון הבריאותי והכלכלי שלהן גדול ביותר, כמו: עידוד הנקה, הימנעות מעישון, פעילות גופנית, טיפול למניעת הפרעות אכילה ועוד.

   5.  קופות החולים והביטוח הסיעודי

הביטוח הסיעודי ובריאות הנפש נותרו שני תחומי הבריאות העיקריים שלא הועברו לאחריות קופות החולים, למרות שהחוק המקורי קבע זאת.

בתחום בריאות הנפש, חקיקת חוק שיקום נכי נפש בקהילה (ביוזמת גוז'נסקי ואחרים) הסיר את אחד הקשיים, שמנעו את העברת התחום לאחריות קופות החולים. כעת נבחנת תוכנית להעביר לקופות החולים בשלב ראשון את האחריות לבריאות הנפש עד גיל 18.

אשר לטיפול בקשישים סיעודיים, עדיין נמשכת שיטת המיכסות, שלפיהן מקצה משרד הבריאות מקומות לקשישים סיעודיים.

המחסור במקומות לטיפול סיעודי מתמשך מגדיל את ההוצאות של קופות החולים על אישפוז קשישים סיעודיים בבתי חולים, וזאת במחיר הגבוה במידה רבה ממחיר יום אישפוז במוסד גריאטרי סיעודי.

הפתרון המועדף, (אותו מיטיבה לתאר רחל קיי, "ביטחון סוציאלי" מס' 54, פברואר 1999), הוא הפתרון הסוציאלי, כלומר פתרון כל בעיות הבריאות והסיעוד של הקשישים באמצעות קופות החולים. פתרון כזה, מעבר לביטול האפליה הקיימת של הקשישים, הוא בעל יתרונות טיפוליים וכלכליים. קופת חולים, האחראית הן למימון האישפוז בבית החולים וען למימון הסיעוד בבית או במוסד לאישפוז סיעודי – תמצא את הפתרון האופטימלי מבחינת הקשיש, תוכל לרכוש שירותים לקשישים בתעריפים זולים יותר, ותהיה נגישה לקשיש הודות לרשת המירפאות שלה.

הפתרון הסוציאלי ישאיר את הביטוח הסיעודי באמצעות חברות הביטוח הפרטיות כתוספת, המתאימה לצרכני שירותי הבריאות הפרטיים מהעשירון העליון (עד כה מבוטחים בביטוח סיעודי פחות מ-5 אחוזים מהאוכלוסיה).